askep combustio

BAB II
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn. U
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh bangunan
Agama : Islam
Alamat : Kampung Tegal Junti Rt 04 Rw 04 Kecamatan Tegal Muncul, Purwakarta
Diagnosa Medis : Combustio gr II A-B 6%, gr III 8 %, post amputasi above elbow dekstra
No.MR : 0000678988
Tanggal Masuk : 26 November 2007
Tanggal Pengkajian : 29 November 2007
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 26 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Kampung Tegal Junti Rt 04 Rw 04 Kecamatan Tegal Muncul, Purwakarta
Hubungan dgn keluarga : Istri
Sumber biaya : Askeskin


2. Lingkup Masalah Keperawatan
Pada saat klien dikaji klien mengeluh sesak..

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 18 Nopember 2007 pukul 09.00, Tn U sedang memasang genting karena tidak melihat kabel PLN sehingga tangan kanan tersentuh kabel dan langsung mengenai klien hingga klien pingsan dan jatuh dari ketinggian 12 meter. Klien mengalami luka bakar dibagian tangan kanan, badan sebelah kanan, kaki kiri dan tangan kiri. Klien langsung dibawa ke RS Bayu Asih dan diberi perawatan namun karena peralatan yang kurang memadai maka klien dirujuk ke RSHS klien ditangani di ruang bedah RSHS dan dilakukan amputasi pada tanggal 26 nopember 2007 di bagian tangan kanannya, kemudian dirawat di unit luka bakar. Pada saat dikaji klien mengeluh sesak, sesak dirasakan apabila dalam posisi tirah baring yang terlentang disertai bantal, sesak berkurang apabila klien dalam keadaan semifowler (30-45º). Sesak dirasakan seperti ditindih benda berat, sesak dirasakan sekitar 15 sampai 30 menit disekitar dada.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut pengakuan klien, sebelumnya klien tidak pernah mengalami luka bakar, namun karena pekerjaannya sebagai buruh bangunan sesekali mengalami lecet-lecet. Klien tidak pernah menderita sakit berat hanya batuk dan pilek biasa saja.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada riwayat penyakit yang membahayakan dan tidak ada riwayat penyakit menular maupun penyakit keturunan.



4. Riwayat Psikologi
a. Citra Tubuh
Klien mengatakan bahwa tangan kanan yang telah diamputasi merasa masih ada. Terkadang klien ingin menggerakkan tangannya. Klien belum pernah bisa menerima tubuhnya saat ini. Klien adalah seorang pekerja buruh bangunan yang mengutamakan kekuatan tangan. Ketika pertama kali klien mengalami luka bakar, klien merasa malu dengan keadaan dirinya, namun dengan berjalannya waktu, klien mulai bisa menerima keadaannya.
b. Fungsi Peran
Klien adalah seorang pekerja bangunan tidak tetap sehingga dengan keadaan sakitnya sekarang klien tidak bisa bekerja dan menafkahi keluarganya.
c. Identitas Diri
Klien adalah seorang suami dan ayah dari 2 orang anak. Klien adalah tulang punggung keluarganya yang bekerja sebagai buruh bangunan.
d. Ideal diri
Klien berharap cepat sembuh sehingga dapat berkumpul kembali dengan keluarganya.
e. Harga Diri
Pada waktu pertama kali klien mengalami luka bakar klien malu dengan keadaaan dirinya. Tetapi sejalan dengan perawatan yang diberikan, klien mulai bisa menerima keadaan dirinya karena keluarga mendukung penuh. Klien merasa dilindungi oleh keluarga dan kerabatnya.





5. Riwayat Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya sangat baik terbukti dengan istrinya yang sabar menunggu klien di rumah sakit, selain itu klien juga dijenguk oleh kerabatnya. Klien pun tampak kooperatif dengan dokter dan perawat ruangan.

6. Riwayat Spiritual
Klien adalah seorang muslim. Selama dirumah sakit klien mangalami keterbatasan dalam menjalankan ibadahnya. Klien selalu berdoa kepada Allah swt agarpenyakitnya cepat sembuh dan selalu diberikan ketabahan dan kesabaran.

7. Kebiasaan Sehari-hari
No
Kebiasaan
Di Rumah
Di Rumah Sakit
1.








2.








3.



4.




5.
Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi
- Jenis
- Jumlah
b. Minum
- Jumlah
- Jenis
- Frekuensi
Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi
- Warna
b. BAB
- Frekuensi
- Warna
- Konsistensi
Istirahat dan tidur
a. Tidur siang
b. Tidur malam
c. Gangguan
Personal hygiene
a. Mandi
b. Keramas
c. Gosok gigi
d. Gunting kuku
Ketergantungan
a. Alkohol
b. Obat-obatan
c. Rokok
d. Kopi


3 x sehari
nasi, sayur, buah
1 porsi makan

1500 cc
air putih
± 15 x sehari


8-10 x sehari
kuning jernih

1 x sehari
kuning
padat

tidak pernah
5-7 jam
tidak ada

2 x sehari
2 x seminggu
2 x sehari
1 minggu sekali

-
-
1 bungkus sehari
tidak tentu


terpasang NGT
-
puasa

300 cc
air putih + susu
± 4-8 x sehari



kuning

1 x sehari
hitam


1 jam
7-8 jam
tidak ada

2 x sehari di lap
belum
2 x /hari di bantu
belum

-
-
-
-

8. Pemeriksaan Fisik
a. Data Umum
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4 M6 V5)
Tanda tanda vital : T: 150/80 mmHg
P: 100 x/ menit
R: 28 x/menit
S: 37,7 ° C
SpO2 : 96 %
b. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, Keadaan hidung kotor, tidak ada nyeri tekan pada daerah hidung,Bentuk dada barel chest, pergerakan dada simetris, terlihat menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi pernafasan 28 x/menit, irama ireguler, tidak ada wheezing, tidak terdengar ronkhi, tidak ada retraksi dada, postur tulang belakang normal.
c. System kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada peningkatam JVP, tidak ada pembesaran jantung, irama reguler, Cafillary refill time lebih dari 2 detik.Tidak ada suara murmur atau gallop.

d. System pencenaan
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, warna lidah sedikit putih, gigi lengkap 32 buah, tidak ada nyeri menelan, bentuk abdomen flat, tidak ada nyeri tekan abdomen, bising usus 4 x/menit, frekuensi BAB 1 x sehari (melena) tidak dilakukan palpasi hati dan ginjal karena ada luka bakar bagian perut sebelah kanan atas.

e. System perkemihan dan genetalia
Terpasang kateter, jumlah urine 50-100 cc /jam, tidak ada nyeri tekan kandung kemih, terdapat lesi dan nyeri tekan pada penis.

f. System persyarafan
Tingkat kesadaran : Compos mentis dengan GCS 15 (E4M6V5)
Pengkajian nervus cranial
1. Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman baik, klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan teh.
2. Nervus II (Optikus)
Penglihatan baik, klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm, refleks pupil positif terhadap cahaya.
3. Nervus III (Okulomotorius)
Klien dapat mngangakat kelopak mata keatas dan kebawah.
4. Nervus IV (Trokhealis)
Klien dapat mnggerakan bola mata kekiri dan kekanan
5. Nervus V (Trigeminus)
Klien dapat membuka dan menutup rahang, klien dapat mengunyah makanan.
6. Nervus VI (Abdusen)
Klien mampu menggerakan bola mata keatas dan kebawah.
7. NervusVII (Fasialis)
Ekspresi wajah klien baik, klien dapat mengangkat alis dan mengerutkan dahi, memejamkan mata, dapat menggembungkan pipi secara simetris, otot disekitar mulut bisa digerakan.
8. Nervus VIII (Auditorius)
Kien dapat mendengar pembicaraan antara perawat dan keluarga serta mampu mendengar detak arloji
9. Nervus IX (Glosofaringeal)
Klien mampu menelan dengan baik
10. Nervus X (vagus)
Suara klien tidak parau /serak, palatum mole simetris
11. Nervus XI (Asesorius)
Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri
12. Nervus XII (Hipoglosus)
Klien bisa menjulurkan liodah, lidah tampak simetris, klien dapat membedakan rasa.

g. System penglihatan
Bentuk mata simetris, tidak ada secret di mata, reaksi positif terhadap cahaya, keadaan konjungtiva anemis, klien dapat melihat tanda pengenal perawat.

h. System pendengaran
Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan pada daerah telinga, tidak ada pembengkakan dan nyeri tulang mastoid. Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan perawat.
i. System integumen
Warna kulit sawo matang, terdapat lesi pada kulit kepala bagian frontal, luka bakar pada lengan kanan post amputasi above elbow dextra, badan sebelah kanan,patella sisnistra dengan luas 2 % grade III,radius sisintra dengan luas 1 % grade III luka, terdapat granulasi dan eksudat berwarna putih, terdapat edema pada ekstrimitas atas dan bawah dengan kedalaman 5 mm, kembali 1 menit 20 detik.

j. System endokrin
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada riwayat penyakit endokrin.

k. System muskuloskeletal
Struktur tulang punggung normal, tulang dada simetris, amputasi pada tangan kanan, ekstremitas kiri bawah susah dgerakan.
Kekuatan otot :
- - - 5 5 5 3 3
5 5 5 5 3 1 1 5
reflek patella kanan ada. Refleks patella kiri tidak dapat dikaji karena ada luka, refleks bisep tidak ada.

9. Data Penunjang
Tanggal
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
29-11-2007




30-11-2007
Hematology
a. Hemoglobin
b. Hematokrit
c. Leukosit
d. Trombosit
a. Albumin
b. Protein total
c. APTT
d. INR
e. Ureum
f. Kreatinin

7,8
23
19.400
173.000
1,7
1,12
26,9
1,15
217
4,13

13-18
4,6-5,2
3.800-10.600
150.000-440.000
3,5-5,0
8,4-12,4
18,0-38,9
0,81-1,18
1550
0,7-1,2


gr /dL
%
mm³
mm³
gr/dl
dtk
dtk

mg/dl
mg/dl


10. Therapy/ Pengobatan
- Infus NaCl 0,9% 20 gtt/menit,
- O2 dengan kanul binasal (3L /Mnt)
- Ceftriaxone 1 gr (2 x sehari) secara intravena
- Omiprekazol 40 mg (2 x sehari) peroral
- Pronalgess supp (bila perlu)
- Sucralfatte 2 sendok teh (4 x sehari) peroral
- Ganti balutan
- NGT untuk bilas lambung

11. Analisa Data
No.
Data
Etiologi
Masalah
1.












2.










3.








4.










5.




DS : klien mengeluh sedikit sesak
DO : - respirasi 28 x/ menit
- Menggunakan otot Bantu pernafasan
- Bentuk dada barel chest
- Edema anasarka


DS: klien mengeluh haus
DO: - edema anasarka
- Lab:
§ Albumuin 1,7 gr/ dL
§ Protein total 1,12 gr/ dL




DS: klien mengatakan BAB 1 x berwarna kehitaman
DO: - BAB melena 1 kali berwarna hitam.
Hb: 7,8 gr/ dL Konjungtiva anemis

DS: -
DO:-Tampak luka baker dg luas 6 % pada grade II dan 8% pada grade III
- Terdapat escar pada area patella,abdomen kanan terdapat ekdudat berwarna putih pada patella dan radius sinistra.

DS: klien mengtakan bahwa tangan kiri dan kaki kiri kaku untuk di gerakan sehingga klien hanya dapat berbaring.
DO: klien tampak bernaring di tempat tidur, selanjutnya klien sangat berhati – hati dan sangat takut untuk menggerakan kaki kemudian kekuatan otot nya
- - - 5 5 5 3 3
5 5 5 5 3 1 1 5

DS: klien mengeluh tidak bisa turun dari tempat tidur.
DO: - klien tampak lemah
- aktifitas dibantu oleh perawat dan keluarga.
- Klien tampak sakit berat.
- Kekuatan otot.
- - - 5 5 5 3 3
5 5 5 5 3 1 1 5

Risiko infeksi berhubungan dengan kehilangan barier kulit.
DO: luka tampak granulasi, terdapat esker pada bagian patella, abdomen kanan, eksudat pada patella dan radius sinistra.
- leukosit 19.400 mm³
- TTV:
T: 150/ 80 mmHg
P: 100x/ menit
R: 28x/ menit
S: 37,7ºC

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan anggota badan.
DS: klien mengatakan bahwa dirinya takut bila anaknya menjengik klien, dan merasa tangan kanannya masih ada dan ingin dingunakan.
DO: amputasi pada ekstremitas atas dekstra.

Luka bakar

Kerusakan jaringan dan kapiler

Peningkatan permeabilitas

Kebocoran cairan dari intravaskular ke ekstra selular

Penumpukan cairan di ekstra selular
Gangguan keseimbangan cairan
Edema anasark

Edema sekitar paru

Recoil dan conplain

gangguan pola
napas

Trauma luka bakar

Hipermetabolik

Merangsang N. vagus

Peningkatan HCL lambung


Combustio electric

Kerusakan lapisan kulit

Terjadi koagulasi lapisan kulit mati dan cairan plasma protein

Terbentuk eskar
Gangguan integritas kulit

Kerusakan jaringan

Keterbatasan dalam mobilitas

Kekakuan sendi

Gg.mobilitas

Ketidakefektifan pola nafas















Gg.keseimbangan cairan








Gg.peme-nuhan nutrisi






Kerusakan integrita









12. Diagnosa Keperawatan

No.
Diagnosa Keperawatan

Tgl timbul masalah

Tgl teratasi masalah
Paraf dan nama
1.















2.





3.







4.















5.














6.














7.












8.



Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan cairan di ektraseluler .
DO : Klien mengeluh sedikit sesak
DS :
· RR 28 x / menit
· Menggunakan otot bantu pernapasan
· Bentuk dada Barel chest
· Oedema anasarka
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d kekurangan cairan ( hipoalbumin )
DS : Klien mengeluh haus
DO :- Edema anasarka
-Lab.:
Albumin 1,7 g/dL
Protein total 1,2 g/dL

Ganguan pemenuhan nutrisi b.d peningkatan produksi HCL lambung akibat stress ulcer
DS:
DO:BAB melena 1 X
Hb 7,8
Konjungtiva anemis

Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan jaringan,ditandai dengan:
DS: -
DO:-Tampak luka baker dg luas 6 % pada grade II dan 8% pada grade III
- Terdapat escar pada area patella,abdomen kanan terdapat ekdudat berwarna putih pada patella dan radius sinistra.

Gangguan mobilitas fisik b.d kekakuan sendi, ditandai dengan:
DS: klien mengtakan bahwa tangan kiri dan kaki kiri kaku untuk di gerakan sehingga klien hanya dapat berbaring.
DO: klien tampak bernaring di tempat tidur, selanjutnya klien sangat berhati – hati dan sangat takut untuk menggerakan kaki kemudian kekuatan otot nya
- - - 5 5 5 3 3
5 5 5 5 3 1 1 5

deficit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik.
DS: klien mengeluh tidak bisa turun dari tempat tidur.
DO: - klien tampak lemah
- aktifitas dibantu oleh perawat dan keluarga.
- Klien tampak sakit berat.
- Kekuatan otot.
- - - 5 5 5 3 3
5 5 5 5 3 1 1 5

Risiko infeksi berhubungan dengan kehilangan barier kulit.
DO: luka tampak granulasi, terdapat esker pada bagian patella, abdomen kanan, eksudat pada patella dan radius sinistra.
- leukosit 19.400 mm³
- TTV:
T: 150/ 80 mmHg
P: 100x/ menit
R: 28x/ menit
S: 37,7ºC

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan anggota badan.
DS: klien mengatakan bahwa dirinya takut bila anaknya menjengik klien, dan merasa tangan kanannya masih ada dan ingin dingunakan.
DO: amputasi pada ekstremitas atas dekstra.